Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS, розмірковує як допомогти катарактальному пацієнти обрати найкращу ІОЛ.
Вибір рефракційного результату та типу ІОЛ для катарактальної хірургії це складна задача яка кожен раз може збентежити як хірурга так і пацієнта. Перші два питання, на які потрібно отримати відповідь це: чи не проти ви носити окуляри для виконання дій на середній та близький дистанції, та чи буде наявність гало та засліпів прийнятна для вас в обмін на незалежність або меньшу залежність від окулярів?
Якщо пацієнт не проти носити окуляри, тоді ваша мета забезпечити йому найкращий можливий зір вдаль на обох очах. Використання асферичної ІОЛ для зменьшення сферичний аберацій та продукування найкращого ретінального зображення, усунення астигматизму та досягнення сферичного еквіваленту близько нуля призведе до високого відсотку задоволених пацієнтів у цій групі.
Однакоий зір вдаль на обох очах має ефект бінокулярної сумації, а саме обидва ока краще ніж одне. Якщо кожне око має гостроту зору 20/20, то пацієнт буде мати бінокулярну гостроту зору вже 20/16, тобно на один рядок більше ніж кожне око окремо та на 40% кращу (2.3dB) бінокулярну контрастну чутливість, та якщо кожне око буде мати 20/40 на близький відстані, пацієнт буде мати 20/30 бінокулярний ближній зір, та нормальний стереопсіс, який показує 9 з 9 кіл (40 дугових секунд) стерео тесті Тітмуса.
Якщо пацієнт хоче зменьшити свою залежність від окулярів для читання, та гало і засвіти для нього є припустимими, тоді ІОЛ з розширеною глибиною фокусу EDOF, або мультифокальні ІОЛ будуть добре працювати для нього. EDOF та мультифокальні ІОЛ з адидацією 2.5D, 3.0D або 4.0D закриють весь спектр проміжного та ближнього зору. Це середні значення, для ІОЛ у 22D, та будуть приблизно на 0.5D меньшими для ІОЛ 10D, та на 1.0D більшими для ІОЛ у 30D на площині окулярів.
Досвід показує, що більшість пацієнтів віддають перевагу високій якості проміжного зору (компьютер, довжина руки), та згодні використовувати окуляри для читання для близького зору (смартфони, етикетки та інші дрібні написи). Визначення бажаної дистанції ближнього зору диктує необхідну силу адидації для пацієнта. Розуміння того, що він може мати тільки дві з трьох дистанцій (дальній зір та проміжний або ближній) має бути чітко донесено до пацієнта до операції та є ключовим фактором успіху. Криві дефокусу для монофокальної, EDOF та мультифокальної 3.0D ІОЛ показані на малюнку 1 та 2. Зверніть увагу, що EDOF не має провалу в кривій дефокусу.
Якщо пацієнт має сумніви щодо гало та відблисків, то в цьому випадку можливо EDOF або мультифокал треба уникати. У такому випадку єдиним рішенням може бути моновіжен. Якщо пацієнт вже мав досвід моновіжен у минулому це може бути великим плюсом, але треба мати на увазі що навіть у такому випадку пацієнт мав скоріше за все залишковий резерв акомодації, якого він не буде мати з монофокальною ІОЛ, Традиційно, моновіжен має додавання +1.5D в недомінантне око, а домінантне око налаштовується на зір вдаль. Міні-моновіжен має від межі +0.75D до +1.25D, а мікро-моновіжен це додавання +0.5D, а високий ступень моновіжен має додавання +2.5D та вище.
Традиційний моновіжен у +1.5D забезпечує гостроту зору 20/25 зблизька, та не має бінокулярної сумації (або інгібіції). Бінокулярна гострота зору еквівалентна до гостроти зору кращого ока, або 20/20 вдаль та 20/25 зблизька, контрастна чутливість (CSF) така сама як монокулярна та втрачається 3 кільця стереопсісу (залишається 6 з 9 або 80 дугових секунд). На відміну від цього, при додаванні +2.5D високого ступеня моновіжен є бінокулярна інгібіція або погіршення. Бінокулярно в цьому випадку є втрата одного рядка вдаль та зблизька в порівнянні з резуьтатом одного найкращого ока, втрата 40% (2.3dB) контрастної чутливості (CSF) та втрата більше ніж 3х кілець стереопсіса. Саме тому, +1.5D часто називають золотою серединою для моновіжен, му що бінокулярна інгібіція починається з більших додавань.
Визначення того, чи буде пацієнт, який ніколи не пробував моновіжен задоволений вимагає перевірки. Багато експертів вважають, що випробування слід проводити з м'якою контактною лінзою протягом декількох годин до дня, щоб пацієнт міг виконувати більшість необхідних завдань із зору. Зазвичай проба з +1,50 D тестовою оправою в кабінеті не є достатньою. З гостротою зору 20/50 або краще при катаракті випробування м'якими контактними лінзами дає хороший прогноз, але при гіршій гостроті зору це не завжди вказує на фактичну зорову ефективність після операції.
Таблиця 1 порівнює різні модальності обговорені вище. Змішення модальностей, а саме асферичних монофокальних та EDOF або мультифокальних ІОЛ не рекомендується. Коли пацієнт порівнює очі, він постійно пригадує різницю в ретінальному зображенні. Нейроадаптація іде набагато легше, коли ретінальні зображення схожі, такі як змішування різних адидацій мультифокальних та EDOF лінз для забезпечення пацієнта кращим бінокулярним діапазоном ближнього зору.
Розмір гало з мультифокальними та EDOF лінзами прямо залежить від адидації, саме тому EDOF мають меньгі гало ніж +2.5D, які в свою чергу мають меньші гало ніж +3.0D і так далі.
Таблиця 2 показує, мою сьогодняшню практику з розподіленням різних ІОЛ. Буде цікаво побачити кількість EDOF ІОЛ з часом. Вони однозначно будуть конкурентами технології моновіжен та будуть зростати з часом. Спектр вибору з монофокальних, EDOF, мультифокальних з невеликою та більшою адидацією здається покриває весь диапазон ближнього та проміжного зору, та нажаль акомодуючі ІОЛ з диапазоном у 3.0D поки що далеко за горизонтом.
Інформація про автора:
Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS, is a clinical professor of ophthalmology at Baylor College of Medicine and the OSN Optics Section Editor. If you have any clinical optics questions, please send them to holladay@docholladay.com. Previous articles in the Clinical Optics 101 series may be found at http://www.healio.com/ClinicalOptics101.
Disclosure: Holladay reports he is a consultant to Abbott Medical Optics, Alcon Laboratories, ArcScan, Calhoun Vision, Carl Zeiss, Elenza, M&S Technologies, Oculus and Visiometrics.