Інтраокулярна корекція пресбіопії, або як обрати найкращу ІОЛ для вашого пацієнта

Як відомо, катаракта - це поширене прогресуюче захворювання очей, яке призводить до зниження гостроти зору із загрозою повної сліпоти. В Україні щороку діагностується близько 400 тис. хворих з наявною катарактою, що корелює зі світовою статистикою, згідно з якою близько 1% населення має цю патологію. Якщо катаракту не лікувати, вона призводить до повної втрати зору. Хвороба поступово прогресує і навіть на початкових етапах значно погіршує зір пацієнта та якість його життя.

Катаракта спричинює не тільки втрату гостроти зору, а також зменшення контрастної чутливості, під­вищену реакцію на яскраве світло, зміну сприйняття кольорів та погіршення зору в умовах недостатнього освітлення, що значно перешкоджає нормальному функціонуванню людини та негативно впливає на якість життя та психічний стан пацієнта (Freeman et al., 2009; Meuleners et al., 2013).

Обмеження в повсякденних діях, з якими стикаються хворі на катаракту, призводять до зниження соціаль­ної взаємодії та підвищення залежності від оточую­чих (Zhu et al., 2015). З іншого боку, видалення ката­ракти асоціюється зі значним поліпшенням депресив­них станів (Meuleners et al., 2013), якістю когнітивних функцій (Jefferis et al., 2015; Maharani et al., 2018), якістю життя в цілому (To et al., 2014; Heemraz et al., 2016; Porela- Tiihonen et al., 2016), трудовлаштуванням та поліпшен­ням доходів (Finger et al., 2012; Feeny et al., 2018), ну і, зви­чайно, із якістю зорової функції взагалі (Lee et al., 2013; Javed et al., 2015).

Крім того, зниження гостроти зору в значній мірі пов'язане із ризиком виникнення нещасних випад­ків, спричинюючи навантаження на систему охорони здоров'я та загальний стан здоров'я нації. Метааналіз 27 досліджень показав, що пацієнти, які чекали на лі­кування катаракти понад 6 міс., відчували більшу втрату зору, зниження якості життя та значно підвищений ризик падінь у порівнянні з пацієнтами, які чекали менш ніж 6 тиж. (Hodge et al., 2007).

Згідно з даними дослідження пацієнтів Medicare (США) віком від 65 років, хворі, яких прооперували з приводу катаракти, мали менші шанси на пере­лом шийки стегна упродовж року (Tseng et al., 2012). Лікування катаракти також пов'язане із значно підвище­ним рівнем виживання порівняно з тими, кому катаракту не було прооперовано (Tseng et al., 2016; Tseng et al., 2018).

На жаль, в Україні існує поширена практика відтерміновувати операцію, зумовлена застарілими мі­фами, що «катаракта має дозріти, щоб бути успішно прооперованою» та «лікування краплями». Лише трохи більше 100 тис. пацієнтів отримують лікування, водно­час коли 300 тис. людей мають значно погіршену зорову функцію та низький рівень життя. Причиною цього є такі основні фактори: необізнаність пацієнтів та лі­карів первинної ланки про сучасні методи лікування, відсутність розуміння пацієнтом переваг оперативного втручання, відсутність страхової медицини та реімбурсації матеріалів для хірургії з приводу катаракти.

З 2020 року, коли реформа повністю запрацює, Україна здобуде аналогічну світовій практику реімбурсації варто­сті основних оперативних втручань з приводу катаракти. Щодо першого фактора, ця стаття має за мету розповісти широкому загалу лікарів про сучасний підхід до ліку­вання катаракти та на яку якість зору може розраховувати пацієнт, обираючи той чи інший метод лікування.

Середній вік пацієнтів, яких оперують з приводу ка­таракти, у світі за останні роки постійно знижується (Erie, 2014). Катаракта лікується тільки хірургічним шляхом, коли хворий кришталик видаляється і на його місце імплантується інтраокулярна лінза (ІОЛ). Саме якість та технологічні особливості ІОЛ є критично важливими факторами того, який зір отримає паці­єнт після операції. Першу у світі ІОЛ було імпланто­вано в 1949 році, а масовою заміна кришталика стала з 1970-х років. Це були жорсткі лінзи, які потребували відносно великого розтину — до 6 мм, котрі згодом були замінені на гнучкі лінзи — імплантуються через мікророзтин приблизно 2 мм. Перша гнучка ІОЛ була ім­плантована людині в 1978 році, а масовою практикою їхнє застосування стало з 1980-х років.

Лікування катаракти вважається успішною операцією — 75,9% пацієнтів отримали 100% зір та 95,2% пацієнтів отримали зір вище ніж 50% (ESCRS EUREQUO, 2017). За 2016 рік в ЄС було виконано 4,5 млн. втручань з приводу катаракти, що зробило її най­поширенішою хірургічною процедурою (Eurostat, 2018).

Обмеження при застосуванні ІОЛ

Хоча хірургічне лікування катаракти вважається ви­сокоефективним та успішним хірургічним втручанням (Baltussen et al., 2004; Day et al., 2015), звичайні монофокальні ІОЛ можуть відновити якісний зір тільки на дальню відстань, але не відновлюють зір на проміжних та близьких дистанціях (від 1м до 40 см), який є жит­тєво необхідним людині для багатьох видів діяльності.

Сучасні гнучкі ІОЛ не можуть повністю замінити втра­чений кришталик — основною проблемою є відсутність акомодації. Як відомо, акомодація — це можливість ока людини фокусуватися на різні відстані — наприклад, вести автомобіль або читати книгу. У віці від 40 років акомодація поступово втрачається і переважна більшість людей після 50 років взагалі не може обходитися без окулярів для читання (акомодація працює на відстані приблизно витягнутих рук). Такий стан пацієнта назива­ється пресбіопією. І саме в цьому сенсі жодна сучасна ІОЛ не може повернути той зір, який мала людина в 20 років.

Відновлення проміжного зору — приблизно на довжину руки (орієнтовно 66 см) — є важливим досягненням для багатьох сучасних пацієнтів після хірургії катаракти (Breyer et al., 2017; MacRae et al., 2017; Rocha, 2017). Проміжний зір потрібен для багатьох зви­чайних дій, таких як робота за комп'ютером, викори­стання планшетів, погляд на спідометр авто або навіть прогулянка по нерівним поверхням (Elliott et al., 2016; Rocha, 2017).

Треба зазначити, що людина віком від 50 років або після лікування катаракти звичайними монофокальними ІОЛ обов'язково використовує окуляри для читання та дуже рідко для проміжного зору, тому функ­ціонуючи на цих відстанях люди мають значно пони­жену гостроту зору, що, по суті, призводить до ризиків, які були розглянуті вище.

Тож які можливості відновлення зору мають сучасні пацієнти в Україні?

Особливості вибору базисного лікування катаракти

Як було зазначено, базове лікування включає вида­лення катаракти та імплантацію монофокальної лінзи, яка відновлює якісний зір вдалину, але не дає можливо­сті добре бачити на проміжних та близьких дистанціях.

Необхідно підкреслити, що навіть монофокальні лінзи не всі однаково якісно відновлюють зір вдалину. Особливе значення має тип оптичної поверхні, а саме: як ІОЛ коригує або не коригує так звані сферичні абе­рації. В межах цієї статті не розглядаються всі аспекти аберації ока, а зазначається, що існує 3 типи стандарт­них монофокальних лінз: із позитивною сферичною аберацією (базова ІОЛ), асферично нейтральні та ІОЛ з негативною сферичною аберацією, які коригують позитивні сферичні аберації рогівки. Усі ці типи лінз мають різні результати щодо контрастної чутливості та якості зору пацієнта після імплантації та мають бути ретельно обрані офтальмологом відповідно до типу рогівки пацієнта.

Фактором, який впливає на якість зору після опе­рації, є астигматизм — стан, коли поверхня рогівки не є ідеальною сферою. Цей стан спостерігається в майже 75% населення та потребує корекції не менш ніж у 36% пацієнтів. Коригування астигматизму мож­ливе під час лікування катаракти через імплантацію так званих торичних ІОЛ. Але коригування астигматизму не вирішує проблеми залежності від окулярів для про­міжної або близької дистанції.

На рисунку 1 зазначені 3 типи оптики за сферичною аберацією. Але в Україні поширена практика не звер­тати увагу на тип сферичних аберацій, визначаючи нейтрально сферичні та негативно сферичні ІОЛ одним поняттям — асферичні ІОЛ, що не є цілком коректним.

Вирішення проблеми відновлення повноцінного зору

Доведено, що лікування катаракти стандартними ІОЛ значно поліпшує якість зору та життя, але тільки щодо зору вдалину, водночас коли для зору на відстані при­близно від 1 м пацієнту потрібні одна чи дві пари окулярів.

Чи може бути ця проблема вирішена та які є доступні методи на сьогодні?

Сучасні технології дозволяють вибрати пацієнту, який бажає повернути зір, із декількох варіантів ІОЛ для корекції пресбіопії (рис. 2). З'явилися такі лінзи в 1997 році і називалися мультифокальними. Вказана лінза надавала на сітківку пацієнта дві зони різного зображення — вдалину та з близької дистанції десь на рівні 35 см. Маючи на сітківці дві зони різкого зображення, завдяки процесу нейроадаптації мозок пацієнта сприймає саме ту частину зображення, яка зараз потрібна для аналізу. Отже, людина чітко бачить або вдалину, або поблизу. Зараз такі ІОЛ є підвидом групи лінз для корекції пресбіопії, які більш точно називаються біфокальними.

Таким чином, для корекції пресбіопії сьогодні існує 4 типи ІОЛ, а саме:

• біфокальні ІОЛ

• трифокальні ІОЛ

• акомодуючі ІОЛ

• ІОЛ із розширеною глибиною фокуса, або EDOF.

Кожен з цих типів ІОЛ має свої особливості при за­стосуванні та певні компроміси. Найвідомішим ком­промісом є те, що наявність додаткового зображення на сітківці завжди знижує контрастну чутливість та під­вищує чутливість пацієнта до яскравих джерел світла, таких як світло фар, ліхтарів, сонячних променів. Роз­глянемо типи ІОЛ більш детально.

Біфокальні ІОЛ

Перший відомий тип ІОЛ, який поліпшує зір вдалину та на певній близькій дистанції. Характеризується тим, що можна обирати декілька варіантів близької дистанції, яка найбільш відповідає потребам пацієнта — від 33 см до 50 см.

Технологічно біфокальні ІОЛ виготовляються або традиційним для індустрії способом — нанесенням спеціальних дифракційних кіл на центральну частину оптики, і саме наявність цих кіл є одним із головних факторів появи в пацієнта візуальних артефактів від джерел світла, або за так званою біфокальною техно­логією, схожою на виробництво прогресивних окуля­рів. Такі біфокальні ІОЛ з подвійною оптикою значно менше схильні до проявів світлових аномалій і мають назву «сегментно-біфокальні».

Традиційні (Дифракційні) біфокальні ІОЛ забезпечують відносно невелику ціну, але мають візуальні проблеми від джерел світла (не стосується сегментно-біфокальних ІОЛ), недостатньо якісний зір на проміжних дистанціях.

Сегментно-біфокальні ІОЛ: майже відсутні проблеми від джерел світла, але недостатньо якісний зір на про­міжних дистанціях, немає торичних версій.

Трифокальні ІОЛ

Сучасні лінзи, які мають три найкращі фокальні точки (дистанції якісного зору), а саме — дальній, проміжний зір та зір на близький відстані. Так само, як і біфокальні ІОЛ, трифокальні мають певну різницю між проміжною та близькою відстанню. У різних ви­робників лінз ці дистанції варіюються (наприклад, 33 та 66 см або 40 та 55 см).

Перевагами трифокальних лінз є якісний зір в трьохфокальних точках: дальня, середня та близька. Але мають високу ціну та зниження контрастної чутли­вості, певні візуальні проблеми від джерел світла.

Акомодуючі ІОЛ

Цей тип ІОЛ створений для відновлення природної акомодації. Людина втрачає акомодацію, тому що кришталик стає твердішим, але м'язи, які керують акомодацією, працюють. Для виготовлення таких лінз виробники намагаються враховувати цю спе­цифіку.

Переваги акомодуючих лінз: відсутність проблем із джерелами світла, немає втрати контрасту, не по­требують нейроадаптації. Недоліки: зазвичай діа­пазон акомодації не можна чітко визначити в різних людей, часто фактично акомодують тільки до про­міжної дистанції.

Лінзи з розширеною глибиною фокуса, EDOF

Це найсучасніший тип ІОЛ, який діє за принципом великої глибини різкості у фотоапараті. Такі лінзи кон­структивно також мають кільцеві насічки, але діють вони інакше. Людина з такою ІОЛ, порівняно з трифокальними лінзами, має чіткий зір не в 2 або 3 фокальних точках, а на відстані всього діапазону дистанцій від нескінченності до приблизно 42 см.

Переваги EDOF: відсутність проблем із джерелами світла, немає втрати контрасту, не потребують нейроадаптації. Недоліки: не дають якісний зір на дуже близьких відстанях — до 42 см.

Слід зазначити, що майже всі із перелічених типів ІОЛ для корекції пресбіопії мають торичні моделі, тобто можуть додатково коригувати астигматизм (винятком є сегментно-біфокальні лінзи).

Як обрати тип лінз, що відповідає вимогам пацієнта?

Як стає зрозуміло із викладеного вище, жодна ІОЛ не є ідеальною. Тому ключовим питанням при виборі ІОЛ (не враховуючи медичні критерії, такі як пока­зання або протипоказання) є відповідність результату лікування і очікувань пацієнта стосовно зору після операції. Згідно з результатами опитувань, пацієнт часто оцінює лікаря за такими критеріями: чи був лікар до нього уважним та чи його очікування були виправдані після лікування. Лікар, який переви­щив очікування пацієнта до операції, ризикує стати «некомпетентним», тому питання, як працювати з очі­куваннями пацієнтів, часто піднімаються під час кон­ференцій та в публікаціях.

В кожного пацієнта необхідно запитати, як саме він хоче бачити, та запропонувати йому ІОЛ, яка най­більше підходить під його очікування. Таке спілку­вання потребує неабиякої уваги з боку лікаря, адже пацієнт може не зрозуміти запитання, не мати досвіду достатньо гарного зору або просто звикнути за останні 10-15 років до погіршення зорової функції. Слід пам'ятати, що уявлення пацієнта про якість зору є суб'єк­тивним.

Ускладнює спілкування з пацієнтом і той факт, що хворий першу інформацію отримує від лікаря первинної ланки, а другу — від хірурга, яка може фактично розріз­нятися або бути тотожною, але сприйматися пацієнтом по-різному, навіть конфліктно. Крім того, пацієнт може самостійно знайти додаткову інформацію, достовір­ність якої він не може об'єктивно оцінити. Саме тому навчання та належне інформування пацієнта є однією із головних тем, які обговорюються в міжнародних наукових журналах. Пацієнти, з якими проводиться якісна освітня робота, зазвичай більш задоволені ре­зультатами і роботою лікаря в цілому.

Таким чином, робота лікаря не зводиться до вибору ІОЛ на власний розсуд. Лікар повинен спробувати зрозуміти реальні очікування пацієнта, які базуються на його спо­собі життя, запропонувати найкращий метод лікування та відповідний тип ІОЛ, розвіяти міфи про катаракту і вмотивувати людину на свідомий вибір щодо проведення хірургічного втручання.

Також, рекомендуємо передивитись трохи скорочену версію виступу Олексія Сологуба з оглядом всіх наявних технології інтраокулярної корекції пресбіопії, що була представлена на #OpthalmicHUB2018

Олексій Сологуб

експерт з клінічного застосування

та бізнес-інтеграції,

керівник проекту TMX academy

Опубліковано за посиланням.